Какой-такой павлын-мавлын?
Жизнеспособность населения, так же как и обратная характеристика – смертность, формируется под влиянием множества факторов: природных и социальных, управляемых и не поддающихся целенаправленному управлению. Именно поэтому показатель ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) при рождении, который является производным от уровней смертности в различных возрастах, применяется в качестве наиболее информативного интегрального показателя благополучия населения. Множественность причинно-следственных взаимосвязей смертности с разнообразными показателями резко усложняет задачу регулирования смертности. читать дальшеПоэтому разработка стратегии снижения смертности требует системного подхода, т.е. четкого определения (по возможности – на уровне количественных описаний) объекта управления, его внутренней структуры (степень детализации которой зависит от задачи управления), внешних факторов, определяющих динамику объекта управления, возможных управляющих воздействий, ограничений на состояние объекта управления и на управления, а самое главное - задачи управления.
В области исследования приоритетных факторов, формирующих российскую смертность, за последние годы выполнено немало высококачественных работ. В настоящей работе мы рассмотрели наиболее значимые и надежно обоснованные результаты и проверили их соответствие с собственными результатами анализа. В качестве исходных данных мы использовали официальные данные Госкомстата России.
Большинство исследователей феномена российской сверхсмертности последних 15 лет сходится во мнении о том, что главная ее причина связана с радикальным реформированием общества и государства. Реформы породили несколько новых факторов, способствующих росту смертности.
Экономический спад. Согласно результатам ведущего эксперта в области социально-экономических детерминант смертности M.H.Brenner, главным фактором, обеспечившим снижение смертности в 20-м веке, является экономический рост [Brenner, 2005]. Такой вывод был сделан в результате сопоставления очень длинных рядов данных по динамике смертности и ВВП на душу населения для США (1901-2000 гг.) и подтверждается результатами анализа смертности в других индустриально развитых странах [Brenner, 1987]. Этот эффект сыграл свою роль и в России (рис. 1). Несмотря на недостаток данных (для России регулярное определение показателей смертности проводится лишь с 1959 г., а из данных за более ранний период достаточно надежными являются лишь результаты, полученные в ходе переписей населения 1987 и 1936 г.), очевидно, что именно в период между 1927 и 1959 гг., т.е. в период максимально интенсивной индустриализации, несмотря на тяжелейшие военные потери, имел место наиболее выраженный прирост ОПЖ. Вступив на путь индустриального развития позже большинства стран, ныне относящихся к высокоразвитым, в результате этого процесса Россия достигла практически равных результатов в области снижения смертности. Если к началу 20-го века по показателю ОПЖ для обоих полов Россия более чем на 20 лет отставала от Швеции – развитой страны, сопоставимой по природно-климатическим условиям, то к 1965 г. отрыв составлял 7 лет для мужчин и менее 3 лет для женщин. Поэтому закономерным следствием падения в ходе реформ уровня производства - как промышленного, так и сельскохозяйственного – в масштабах, которые в принципе не могут быть скомпенсированы ростом рынка услуг, явился рост смертности. Оценивая перспективы снижения смертности в условиях роста ВВП в последние годы, надо иметь в виду, что значительная часть бюджета России используется для погашения внешнего долга, а также накапливается в Стабилизационном фонде, т.е. не расходуется на индивидуальное или государственное потребление и не инвестируется в экономику России, т.е. не относится к тем компонентам ВВП, которые непосредственно могут оказать положительное влияние на жизнеспособность населения.
Рис. 1. Динамика ОПЖ в 20-м веке в России и Швеции.
Безработица. Этот фактор, оказавшийся для России совершенно новым и уже в силу этого стрессогенным, является значимой детерминантой смертности и в традиционно рыночных странах. Влияние безработицы на население не сводится к чисто экономическому эффекту, т.е. к снижению уровня доходов для части населения. Brenner рассматривает уровень безработицы как дополнительный фактор риска смерти, не имеющий прямой связи с уровнем экономического развития. В исследовании, выполненном по инициативе Комиссии Евросоюза, показано, в индустриальных странах изменение уровня безработицы неизбежно вызывает противоположно направленные изменения продолжительности жизни, а также физического и психического здоровья населения [Brenner, 2000]. При этом негативный эффект структурной безработицы, обусловленной не истинным превышением численности работоспособного населения над числом рабочих мест, а отсутствием спроса на имеющуюся рабочую силу с определенным уровнем образования и характером профессиональной подготовки, тяжелее, чем эффект циклической безработицы, связанной с цикличностью экономического развития, поскольку, в отличие от последнего, не исчезает с улучшением экономической ситуации. Негативные последствия роста безработицы для здоровья населения могут проявляться не сразу, а с задержкой, которая для разных показателей здоровья может составлять до 17 лет. На основании этих результатов автор делает вывод о целесообразности организации адресной медицинской помощи для пострадавших от безработицы – как полностью лишившихся работы, так и тех, кто способен трудоустроиться лишь на условиях понижения социального статуса. Затраты на такую помощь оцениваются как более низкие по сравнению с потерями общества вследствие роста заболеваемости и смертности по причинам, обусловленным хроническим стрессом из-за отсутствия работы или непрерывного снижения статуса.
Для периода либеральных реформ в России характерны оба направления роста безработицы – как общий, так и структурный. Динамика российской смертности с учетом возрастной структуры населения, в особенности для мужского, наиболее страдающего от сверхсмертности, имеет четкую связь со статусом возрастных групп на рынке труда в условиях резких изменений структуры занятости (рис. 2). Для младших групп, не вовлеченных в трудовую деятельность, уровень смертности за период с 1990 г. имел участки небольшого роста, а затем стабилизировался на исходном уровне или даже снижался. Смертность трудоспособного населения возросла существенно, причем на разных этапах максимальный прирост приходился на разные возрастные группы. Наиболее быстрый рост, начиная с 1992 г. и пик 1994 г. обеспечивала средняя и старшая часть населения (от 35 до 54 лет), т.е. опытные работники, оказавшиеся в ситуации структурной безработицы. Наиболее выраженный прирост смертности уже в 1998 г., т.е. сразу после дефолта, ухудшившего экономическую ситуацию в целом, имел место в более молодых группах (20-29 лет; в меньшей степени, хотя и так же быстро, отреагировала группа 15-19 лет, которая, очевидно, далеко не полностью вовлечена в трудовую деятельность). У более старших групп трудоспособного населения рост смертности начался с большей задержкой, зато и продолжается дольше, - снижения смертности либо вообще не наблюдается, либо оно далеко не обеспечивает возвращения к уровню 1997 г. Рост смертности в группах старше 65 лет был существенно менее резким, чем для трудоспособного населения. Динамика смертности женского населения в основном имеет сходный характер, однако прирост смертности во всех возрастных группах выражен меньше, чем у мужчин. Между показателем ОПЖ и характеристикой соотношения спроса/предложения на рынке труда для мужчин имеет место выраженная корреляционная связь, тогда как для женщин такая связь значительно слабее [Крутько и Смирнова, 2002]. Такой результат позволяет предположить, что перспектива успешной трудовой деятельности является важным условием снижения смертности, по крайней мере, для мужского населения.
Рис. 2. Динамика возрастных коэффициентов смертности для российских мужчин.
Расслоение населения по уровню доходов и субъективное восприятие социально-экономического неравенства. В настоящее время примерно половина населения страны не имеет достаточных денежных средств, чтобы поддерживать и сохранять здоровье на надлежащем уровне [Тапилина, 2004]. Низкое социально-экономическое положение воздействует на здоровье как непосредственно через материальные лишения, так и через субъективное восприятие людьми своего "неравного" положения в обществе. В России середины 90-х годов население, занимавшее место в нижней половине шкалы по экономическому статусу, имело наименее благоприятные показатели здоровья. Заметное улучшение показателей здоровья наблюдается, начиная с величины дохода на одного члена домохозяйства равного двум прожиточным минимумам. При этом абсолютные показатели дохода в меньшей степени влияют на число отклонений здоровья и смертность, чем субъективная оценка экономического статуса. В частности, для уровня младенческой смертности статистически значимой детерминантой является относительный, но не абсолютный уровень дохода. Поэтому первоочередной целью социальной политики в области повышения здоровья и жизнеспособности населения должна стать борьба, по крайней мере, за ограничение влияния бедности и неравенства в распределении доходов на здоровье населения.
Психоэмоциональное неблагополучие. При всей значимости социально-экономических факторов, они не являются единственными детерминантами смертности. Среди российских регионов в настоящее время наибольшей продолжительностью жизни отличаются Ингушетия и Дагестан – далеко не самые сильные в экономическом плане, в том числе и среди сопоставимых по биоклиматическому потенциалу регионов Южного федерального округа. Международные сравнения показывают, что рейтинги стран по уровню доходов и по продолжительности жизни далеко не совпадают. Так, в 2003 году Россия занимала 65-е место (из 177 стран) по доходу на душу населения и 114-е – по ОПЖ, США, соответственно – 3-е и 29-е [Human Development Report 2005]. Негативные психологические эффекты либеральных реформ в России не сводятся к последствиям понижения экономического статуса, поражающим лишь обедневшую часть населения. Моральная установка на приоритет рыночных ценностей, т.е. конкуренции, агрессивности, приводит к сокращению социальных связей и вытесняет из жизни ее полноценный смысл, заменяя его критериями целесообразного поведения экономического животного. Деформация морали в этом направлении ухудшает физическое и психическое здоровье и в конечном счете увеличивает смертность даже среди выигравших в экономическом плане. Духовное неблагополучие оказывает повреждающее влияние на организм не только непосредственно, но и опосредованно, стимулируя другие механизмы риска: вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), избыточный или недостаточный вес и др. [Гундаров, 2001].
Наряду с комплексом новых для России социально-экономических и психологических факторов, важной, причем неуправляемой детерминантой смертности являются природные условия. Исследование динамики смертности от внешних причин смерти (самоубийств, убийств, случайных отравлений алкоголем) с учетом географической неоднородности российской территории показало, что неблагоприятные климатические условия вносят дополнительный вклад, усиливающий рост смертности, обусловленный социально- экономическими и психологическими факторами [Andreeva, 2006].
Перечисленные результаты определяют перечень факторов-мишеней для управляющих воздействий, направленных на снижение смертности, а также показывают, что для адекватного выбора и оптимизации таких воздействий необходимо достаточно детальное описание смертности (как минимум, с учетом ее половозрастного и географического распределения). Эта задача достаточно сложна, но в ее решении уже достигнуты определенные успехи. Значительно более сложная и пока совершенно не разработанная проблема – формирование критерия качества управления демографическими процессами. Предложенное И.А.Гундаровым управление по интегральному критерию качества жизни представляется разумным, но недостаточным. Повышение качества жизни не представляет большой ценности, если не обеспечена его устойчивость. Устойчивость же качества жизни обеспечивается уровнем экономического развития и экологической безопасности. Качество жизни населения, экономический уровень и экологическое благополучие представляют комплекс показателей, за улучшение любого из которых необходимо расплачиваться двумя другими. В частности, любые действия, направленные на улучшение демографической ситуации, потребуют экономических затрат и увеличат экологическую нагрузку. Поэтому выработка интегрального критерия качества управления как свертки критериев качества жизни, качества среды обитания и экономической эффективности представляет собой сложную методологическую задачу, решать которую необходимо, т.к. без обоснованного интегрального критерия невозможно строить оптимальную для конкретных российских условий стратегию исправления демографической ситуации.
Литература
1. Гундаров И.А. Демографическая катастрофа в России: причины, механизм, пути преодоления. М.: Эдиториал УРСС, 2001, 208 с.
2. Крутько В.Н., Смирнова Т.М. Анализ тенденций смертности и продолжительности жизни населения России в конце ХХ века. М.: Едиториал УРСС, 2002. – 48 с.
3. Тапилина B.C. Социально-экономический статус и здоровье населения. // Социологические исследования. 2004, №3, с. 126-137.
4. Andreeva, Elena. Mortality due to External Causes of Death in the Russian Federation: Spatial Aspects and Explanatory Model. opus.kobv.de/tuberlin/volltexte/2006/1213/
5. Brenner MH. Commentary: economic growth is the basis of mortality rate decline in the 20th century - experience of the United States 1901-2000. Int J Epidemiol. 2005 Dec;34(6):1214-21. Epub 2005 Jul 28.
6. Brenner MH. Economic change, alcohol consumption and heart disease mortality in nine industrialized countries. Soc Sci Med. 1987;25(2):119-32.
7. Brenner, M.H. Estimating the Social Cost of Unemployment and Employment Policies in the European Union and the United States", European Commission, Directorate General, Employment, Industrial Relations and Social Affairs, EU Commission, 2000.
8. Human Development Report 2005. hdr.undp.org/reports/global/2005/
www.uvao.ru/
www.uvao.ru/download/stol_2/sistpodh_14.doc
В области исследования приоритетных факторов, формирующих российскую смертность, за последние годы выполнено немало высококачественных работ. В настоящей работе мы рассмотрели наиболее значимые и надежно обоснованные результаты и проверили их соответствие с собственными результатами анализа. В качестве исходных данных мы использовали официальные данные Госкомстата России.
Большинство исследователей феномена российской сверхсмертности последних 15 лет сходится во мнении о том, что главная ее причина связана с радикальным реформированием общества и государства. Реформы породили несколько новых факторов, способствующих росту смертности.
Экономический спад. Согласно результатам ведущего эксперта в области социально-экономических детерминант смертности M.H.Brenner, главным фактором, обеспечившим снижение смертности в 20-м веке, является экономический рост [Brenner, 2005]. Такой вывод был сделан в результате сопоставления очень длинных рядов данных по динамике смертности и ВВП на душу населения для США (1901-2000 гг.) и подтверждается результатами анализа смертности в других индустриально развитых странах [Brenner, 1987]. Этот эффект сыграл свою роль и в России (рис. 1). Несмотря на недостаток данных (для России регулярное определение показателей смертности проводится лишь с 1959 г., а из данных за более ранний период достаточно надежными являются лишь результаты, полученные в ходе переписей населения 1987 и 1936 г.), очевидно, что именно в период между 1927 и 1959 гг., т.е. в период максимально интенсивной индустриализации, несмотря на тяжелейшие военные потери, имел место наиболее выраженный прирост ОПЖ. Вступив на путь индустриального развития позже большинства стран, ныне относящихся к высокоразвитым, в результате этого процесса Россия достигла практически равных результатов в области снижения смертности. Если к началу 20-го века по показателю ОПЖ для обоих полов Россия более чем на 20 лет отставала от Швеции – развитой страны, сопоставимой по природно-климатическим условиям, то к 1965 г. отрыв составлял 7 лет для мужчин и менее 3 лет для женщин. Поэтому закономерным следствием падения в ходе реформ уровня производства - как промышленного, так и сельскохозяйственного – в масштабах, которые в принципе не могут быть скомпенсированы ростом рынка услуг, явился рост смертности. Оценивая перспективы снижения смертности в условиях роста ВВП в последние годы, надо иметь в виду, что значительная часть бюджета России используется для погашения внешнего долга, а также накапливается в Стабилизационном фонде, т.е. не расходуется на индивидуальное или государственное потребление и не инвестируется в экономику России, т.е. не относится к тем компонентам ВВП, которые непосредственно могут оказать положительное влияние на жизнеспособность населения.
Рис. 1. Динамика ОПЖ в 20-м веке в России и Швеции.
Безработица. Этот фактор, оказавшийся для России совершенно новым и уже в силу этого стрессогенным, является значимой детерминантой смертности и в традиционно рыночных странах. Влияние безработицы на население не сводится к чисто экономическому эффекту, т.е. к снижению уровня доходов для части населения. Brenner рассматривает уровень безработицы как дополнительный фактор риска смерти, не имеющий прямой связи с уровнем экономического развития. В исследовании, выполненном по инициативе Комиссии Евросоюза, показано, в индустриальных странах изменение уровня безработицы неизбежно вызывает противоположно направленные изменения продолжительности жизни, а также физического и психического здоровья населения [Brenner, 2000]. При этом негативный эффект структурной безработицы, обусловленной не истинным превышением численности работоспособного населения над числом рабочих мест, а отсутствием спроса на имеющуюся рабочую силу с определенным уровнем образования и характером профессиональной подготовки, тяжелее, чем эффект циклической безработицы, связанной с цикличностью экономического развития, поскольку, в отличие от последнего, не исчезает с улучшением экономической ситуации. Негативные последствия роста безработицы для здоровья населения могут проявляться не сразу, а с задержкой, которая для разных показателей здоровья может составлять до 17 лет. На основании этих результатов автор делает вывод о целесообразности организации адресной медицинской помощи для пострадавших от безработицы – как полностью лишившихся работы, так и тех, кто способен трудоустроиться лишь на условиях понижения социального статуса. Затраты на такую помощь оцениваются как более низкие по сравнению с потерями общества вследствие роста заболеваемости и смертности по причинам, обусловленным хроническим стрессом из-за отсутствия работы или непрерывного снижения статуса.
Для периода либеральных реформ в России характерны оба направления роста безработицы – как общий, так и структурный. Динамика российской смертности с учетом возрастной структуры населения, в особенности для мужского, наиболее страдающего от сверхсмертности, имеет четкую связь со статусом возрастных групп на рынке труда в условиях резких изменений структуры занятости (рис. 2). Для младших групп, не вовлеченных в трудовую деятельность, уровень смертности за период с 1990 г. имел участки небольшого роста, а затем стабилизировался на исходном уровне или даже снижался. Смертность трудоспособного населения возросла существенно, причем на разных этапах максимальный прирост приходился на разные возрастные группы. Наиболее быстрый рост, начиная с 1992 г. и пик 1994 г. обеспечивала средняя и старшая часть населения (от 35 до 54 лет), т.е. опытные работники, оказавшиеся в ситуации структурной безработицы. Наиболее выраженный прирост смертности уже в 1998 г., т.е. сразу после дефолта, ухудшившего экономическую ситуацию в целом, имел место в более молодых группах (20-29 лет; в меньшей степени, хотя и так же быстро, отреагировала группа 15-19 лет, которая, очевидно, далеко не полностью вовлечена в трудовую деятельность). У более старших групп трудоспособного населения рост смертности начался с большей задержкой, зато и продолжается дольше, - снижения смертности либо вообще не наблюдается, либо оно далеко не обеспечивает возвращения к уровню 1997 г. Рост смертности в группах старше 65 лет был существенно менее резким, чем для трудоспособного населения. Динамика смертности женского населения в основном имеет сходный характер, однако прирост смертности во всех возрастных группах выражен меньше, чем у мужчин. Между показателем ОПЖ и характеристикой соотношения спроса/предложения на рынке труда для мужчин имеет место выраженная корреляционная связь, тогда как для женщин такая связь значительно слабее [Крутько и Смирнова, 2002]. Такой результат позволяет предположить, что перспектива успешной трудовой деятельности является важным условием снижения смертности, по крайней мере, для мужского населения.
Рис. 2. Динамика возрастных коэффициентов смертности для российских мужчин.
Расслоение населения по уровню доходов и субъективное восприятие социально-экономического неравенства. В настоящее время примерно половина населения страны не имеет достаточных денежных средств, чтобы поддерживать и сохранять здоровье на надлежащем уровне [Тапилина, 2004]. Низкое социально-экономическое положение воздействует на здоровье как непосредственно через материальные лишения, так и через субъективное восприятие людьми своего "неравного" положения в обществе. В России середины 90-х годов население, занимавшее место в нижней половине шкалы по экономическому статусу, имело наименее благоприятные показатели здоровья. Заметное улучшение показателей здоровья наблюдается, начиная с величины дохода на одного члена домохозяйства равного двум прожиточным минимумам. При этом абсолютные показатели дохода в меньшей степени влияют на число отклонений здоровья и смертность, чем субъективная оценка экономического статуса. В частности, для уровня младенческой смертности статистически значимой детерминантой является относительный, но не абсолютный уровень дохода. Поэтому первоочередной целью социальной политики в области повышения здоровья и жизнеспособности населения должна стать борьба, по крайней мере, за ограничение влияния бедности и неравенства в распределении доходов на здоровье населения.
Психоэмоциональное неблагополучие. При всей значимости социально-экономических факторов, они не являются единственными детерминантами смертности. Среди российских регионов в настоящее время наибольшей продолжительностью жизни отличаются Ингушетия и Дагестан – далеко не самые сильные в экономическом плане, в том числе и среди сопоставимых по биоклиматическому потенциалу регионов Южного федерального округа. Международные сравнения показывают, что рейтинги стран по уровню доходов и по продолжительности жизни далеко не совпадают. Так, в 2003 году Россия занимала 65-е место (из 177 стран) по доходу на душу населения и 114-е – по ОПЖ, США, соответственно – 3-е и 29-е [Human Development Report 2005]. Негативные психологические эффекты либеральных реформ в России не сводятся к последствиям понижения экономического статуса, поражающим лишь обедневшую часть населения. Моральная установка на приоритет рыночных ценностей, т.е. конкуренции, агрессивности, приводит к сокращению социальных связей и вытесняет из жизни ее полноценный смысл, заменяя его критериями целесообразного поведения экономического животного. Деформация морали в этом направлении ухудшает физическое и психическое здоровье и в конечном счете увеличивает смертность даже среди выигравших в экономическом плане. Духовное неблагополучие оказывает повреждающее влияние на организм не только непосредственно, но и опосредованно, стимулируя другие механизмы риска: вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), избыточный или недостаточный вес и др. [Гундаров, 2001].
Наряду с комплексом новых для России социально-экономических и психологических факторов, важной, причем неуправляемой детерминантой смертности являются природные условия. Исследование динамики смертности от внешних причин смерти (самоубийств, убийств, случайных отравлений алкоголем) с учетом географической неоднородности российской территории показало, что неблагоприятные климатические условия вносят дополнительный вклад, усиливающий рост смертности, обусловленный социально- экономическими и психологическими факторами [Andreeva, 2006].
Перечисленные результаты определяют перечень факторов-мишеней для управляющих воздействий, направленных на снижение смертности, а также показывают, что для адекватного выбора и оптимизации таких воздействий необходимо достаточно детальное описание смертности (как минимум, с учетом ее половозрастного и географического распределения). Эта задача достаточно сложна, но в ее решении уже достигнуты определенные успехи. Значительно более сложная и пока совершенно не разработанная проблема – формирование критерия качества управления демографическими процессами. Предложенное И.А.Гундаровым управление по интегральному критерию качества жизни представляется разумным, но недостаточным. Повышение качества жизни не представляет большой ценности, если не обеспечена его устойчивость. Устойчивость же качества жизни обеспечивается уровнем экономического развития и экологической безопасности. Качество жизни населения, экономический уровень и экологическое благополучие представляют комплекс показателей, за улучшение любого из которых необходимо расплачиваться двумя другими. В частности, любые действия, направленные на улучшение демографической ситуации, потребуют экономических затрат и увеличат экологическую нагрузку. Поэтому выработка интегрального критерия качества управления как свертки критериев качества жизни, качества среды обитания и экономической эффективности представляет собой сложную методологическую задачу, решать которую необходимо, т.к. без обоснованного интегрального критерия невозможно строить оптимальную для конкретных российских условий стратегию исправления демографической ситуации.
Литература
1. Гундаров И.А. Демографическая катастрофа в России: причины, механизм, пути преодоления. М.: Эдиториал УРСС, 2001, 208 с.
2. Крутько В.Н., Смирнова Т.М. Анализ тенденций смертности и продолжительности жизни населения России в конце ХХ века. М.: Едиториал УРСС, 2002. – 48 с.
3. Тапилина B.C. Социально-экономический статус и здоровье населения. // Социологические исследования. 2004, №3, с. 126-137.
4. Andreeva, Elena. Mortality due to External Causes of Death in the Russian Federation: Spatial Aspects and Explanatory Model. opus.kobv.de/tuberlin/volltexte/2006/1213/
5. Brenner MH. Commentary: economic growth is the basis of mortality rate decline in the 20th century - experience of the United States 1901-2000. Int J Epidemiol. 2005 Dec;34(6):1214-21. Epub 2005 Jul 28.
6. Brenner MH. Economic change, alcohol consumption and heart disease mortality in nine industrialized countries. Soc Sci Med. 1987;25(2):119-32.
7. Brenner, M.H. Estimating the Social Cost of Unemployment and Employment Policies in the European Union and the United States", European Commission, Directorate General, Employment, Industrial Relations and Social Affairs, EU Commission, 2000.
8. Human Development Report 2005. hdr.undp.org/reports/global/2005/
www.uvao.ru/
www.uvao.ru/download/stol_2/sistpodh_14.doc