О курах, манямберах и медицинской науке.

[Savva]

Из статьи Коваленко В.А., Крутикова В.М., Жигановой С.С., Ивановой С.Ю. Роль контроля патологического сексуального фантазирования в прогнозировании и профилактике ООД у больных шизофренией//Социально-опастное поведение психически больных: новые подходы к выявлению, профилактике и коррекции. Сборник статей сотрудников Томского НИИ психического здоровья.//Под общ. редакцией А.Н. Фрейера - Новосибирск, 2006г. С. 49-51.



Предупреждение общественно опасных действий (ООД) у больных шизофренией всегда было в центре внимания специалистов, что обусловлено потенциальной общественной опасностью психически больного. При этом, как показали еще исследования, проведенные В.С. Лариным в 1980-1983гг. [24] , лица, направляемые на судебно-психиатрическую экспертизу, как правило, находятся вне психотического состояния (84% направленных), что объясняется тем, что в острый период заболевания потенциально опасные больные своевременно госпитализируются в закрытые отделения психиатрических больниц. Однако, при нахождении на диспансерном наблюдении или после пройденного курса лечения продуктивная симптоматика обычно сглажена, что затрудняет своевременную верную диагностику. У больных склонных к диссимуляции в условиях принудительного лечения (обычно параноидные шизофреники), а так же у больных вялотекущей шизофренией с синдромом патологического фантазирования своевремненная диагностика так же довольно сложна, а между тем эти больные составляют по разным источникам от 53,6% - по данным В.П. Морозова [32] (1998-2001гг.) до 61,2% - по данным группы исследователей под руководством члена-корреспондента РАН И.П. Петрова [54] (1999-2004гг.) от общего числа больных, совершивших тяжкие преступления против личности. Среди выявленных мотивов совершения преступления, по данным собранным нашей исследовательской группой на базе специализированного отделения Томской Областной Клинической Психиатрической Больницы и Томского НИИ психического здоровья за период с 2001 по 2005гг. на первом месте стоят мотивы межличностного общения (личная неприязнь, самоутверждение, стремление отомстить за якобы нанесенные обиды): 2001г. - 82,3% от общего числа упомянутых правонарушений, 2002г. – 78,9%, 2003г. – 81,9%, 2004г. – 79,1%, 2005г. – 84,7%. Корыстная заинтересованность или хулиганские мотивы у этой категории больных встречаются значительно реже. Характерной особенностью больных шизофренией со склонностью к ООД, направленным против личности, являются патологические сексуальные фантазии, что описывает , в частности К.С. Красик [25], которые больные охотно доводят до окружающих, и своевременное внимание к которым может облегчить диагностику сложных, сглаженных патоморфных случаев, которые чаще всего выпадают из контролирующего воздействия врачей психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц. При обследовании нами 600 (300 мужчин и 300 женщин )таких больных в условиях специального лечебного учреждения патологические сексуальные фантазии отмечались у 473 (177 мужчин и 296 женщин). Из них с шизофренией с бредовым синдромом 350 больных (149 мужчин и 201 женщина), с шубообразным течением болезни 93 больных (21 мужчин и 72 женщины), вялотекущей – 30 человека (7 мужчин и 23 женщины). Большинство больных склонны, при упоминании темы половых отношений, с наслаждением рассказывать персоналу и другим пациентам целые истории об уничтожении людей с сексуальной целью, красочно описывать сцены пыток, сексуального насилия; описываются сцены нанесения ритуальных повреждений, свежевания людей, снятие скальпа, медицинские опыты над людьми, подробно рассказывают о ранах, крови, выделениях. Такие фантазии могут сопровождаться извращенным манипуляциями с калом, стереотипными действиями во время акта дефекации, в редких случаях копрофагией – подобные проявления больными тщательно скрываются. Интересно, что наряду с этим больные могут отличаться болезненной чистоплотностью и полностью интеллектуально сохранны. Отмечается также эмоциональное огрубение, незначительные проявления навязчивостей, изредка элементарные галлюцинации. Высокий интеллектуальный уровень больных часто помогает им эффективно диссимулировать симптомы заболевания, что делает необходимыми особенно тщательное наблюдение за ними: осмотр личных вещей, контроль переписки, индивидуальные длительные беседы.

Очень типичным и показательным является следующий случай.

Больная Т., 32 года, признана невменяемой и направлена на принудительное лечение с диагнозом параноидная шизофрения в связи со следующим случаем: по утверждению Т. ее коллега по работе М. постоянно распространяла про нее сплетни и клевету, воздействовала с помощью магии на сексуальные способности, стремилась "проникнуть в неприкосновенную тайну ее мыслей". Ночью 8 сентября Т., с ее слов, ясно ощутила что "энергия ее разума" предельно истощены и "темные братья торжествуют в мире и нужно что-то решать". Чтобы спастись от магии и клеветы решила немедленно действовать - на работе украла из сумки М. ключи от ее квартиры, затем проникла в квартиру обидчицы, где нанесла восемь ударов по голове отрезком металлической трубы 72-летней матери М., а ее трехлетней дочери зубами обгрызла лицо, отрезала кисти рук и опустила головой вниз в кастрюлю с кипящей водой. ...............................................

Из анамнеза:"Росла и развивалась правильно. С детства имела тихий замкнутый характер, со сверстниками общалась мало, в школе отличалась дисциплинированностью и аккуратностью. Окончив 11 классов, поступила учиться на ветеринара, очень интересовалась религиозными вопросами. В 19 лет имела суицидальную попытку (полимедикаментозное отравление), со слов больной по причине несчастной любви, по поводу чего проходила курс лечения в психиатрическом стационаре с DS: ажитированная депрессия. Выписана после полного выздоровления. Институт не закончила. Работала продавцом-консультантом, менеджером по продажам. Работу свою очень не любит: считает "аморальной и бессмысленной"................................................



В отделении ведет себя очень спокойно, вежлива, обходительно. Иногда жалуется на головные боли распирающего характера, на «жужжание мушек и тиканье» внутри головы. Часами наблюдает за аквариумными рыбками, говорит, что это ее успокаивает. Любит ухаживать за комнатными растениями. Читает преимущественно иностранную классику, словарь по эстетике и философии, карандашом делает пометки на полях. Говорит, что собирается посвятить себя литературе, строит оптимистические планы на будущее. Вечерами гуляет во внутреннем дворе. На вопрос врача, о чем она думает во время этих вечерних прогулок, ответила следующее: «Я хочу впитать в себя покой и красоту вечности, чтобы созидать и дарить». При еженедельной смене постельного белья медсестра обнаружила дневник больной, который передала лечащему врачу. В дневнике он обнаружил серию подробных описаний садистических гомосексуальных актов, включающих вылущивание у людей глаз, отрезание носов, ушей в процессе совокупления, с последующим поеданием этого. На просьбу врача объяснить причину таких записей, больная отвечает, что пишет для развлечения и «ничего такого в этом нет, что жестоких отвратительных людей нужно наказывать» и что «в этих рассказах всегда торжествует справедливость и высшее моральное право». Критика к своему состоянию отсутствует.

Объективно: Больная пропорционального телосложения, пониженного питания, выглядит моложе своих лет. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Неврологическая симптоматика отсутствует. Гинекологический анамнез б/о.

..........................................................При шубообразном течении шизофрении возникают отчетливые смены аффективных фаз. В межприступный период симптоматика практически полностью редуцируется или проявляется депрессивным или дереализационно-деперсонализационным синдромом. Патологическое фантазирование носит неярко выраженный характер и становится известно только при тщательном наблюдении за больным. При обострении заболевания больные нередко начинают с активного обсуждения своих фантазий, а затем пытаются претворить их в жизнь. Это может сопровождаться и другими видами нарушений: клептоманией, пироманией, стремлением к бродяжничеству. В этот момент крайне важна своевременная госпитализация. Для иллюстрации сказанного приведем следующий пример.

Больной Н., 36 лет, находится на принудительном лечении в ОКПБ г. Томска с диагнозом шубообразная шизофрения.

Из анамнеза: «Родился с признаками гипоксии. Однако рос и развивался правильно, в школу пошел в 5 лет, закончил ее с серебряной медалью, поступил в Новосибирский Государственный Университет, при окончании которого получил диплом с отличием. До госпитализации работал заместителем генерального директора по коммерческим вопросам крупного производственного объединения. Увлекался игрой на гитаре, писал стихи, интересовался античной культурой. Со слов больного, иногда испытывал тягу к переодеванию в женскую одежду, однако «воли себе не давал»...............................................

В августе 2005г. находился на отдыхе на своей даче, где в течение недели регулярно алкоголизировался. Вечером 14 августа, проник в колхозный курятник, где вступил в интимные отношения с 12 курицами, что естественно привело к гибели животных. После чего, покинув курятник, бегал вокруг него в обнаженном виде, декламируя импровизированные стихи религиозно-эротического содержания, и поджигал окрестные стога. Когда был изловлен местными жителями, заявил, что совершает все вышеперечисленное «во славу женственности и любви»……………………

В отделении ведет себя спокойно, весел, энергичен. С энтузиазмом относится к трудотерапии, участвует в самодеятельности, на прогулках пытается завести знакомства с больными женского пола, мужчин сторонится....................

Объективно: Больной плотного телосложения, ожирение второй степени. Телосложение пропорциональное. По всем системам и органам б/о. Неврологическая симптоматика отсутствует».

После двухмесячного лечения патологическая симптоматика сгладилась совершенно, и больного готовили к выписке на диспансерное наблюдение. Однако, при прочтении письма больного, адресованного супруге, лечащий врач обнаружил следующее: «Самая суть жественности в мягкости, легкости и крылатости. Скрытые влажные глубины ее - лишь одна сторона, другая – воздушная, ангельская, чиста и неуловима». Далее следовал хирургический проект по пересадке курице женских половых органов, к исполнению которого больной собирался приступить после выписки. При осмотре личных вещей больного была обнаружен блокнот, заполненный стихами его сочинения. Произведения описывают эротические отношения между крылатыми, покрытыми перьями девами-воительницами. Любопытно, что написаны они гекзаметром, но включают при этом огромное количество русских нецензурных выражений. Пациент был оставлен в стационаре для дальнейшего наблюдения и лечения.