Какой-такой павлын-мавлын?
Патологическая ревность встречается в практике общей психиатрии, психиатрии позднего возраста и судебной психиатрии, и психиатры, специализирующиеся в любой из этих областей, должны уметь распознавать ее и оказывать помощь. При рассмотрении вопросов патологической ревности оценка опасности для пациента и для окружающих так же важна, как и клинические аспекты. Иногда необходима госпитализация, нередко назначается принудительное стационарное лечение, а в некоторых случаях — лечение в отделениях с усиленным или строгим наблюдением. В данном обзоре рассматривается природа патологической ревности, ее психопатология, диагностические аспекты, сопутствующие проблемы, опасность и методы оказания помощи.
читать дальшеРевность — распространенная сложная “нормальная” эмоциональная реакция. Оксфордский словарь английского языка содержит определение слова “ревнивый”: “испытывающий или проявляющий чувство обиды по отношению к индивиду, которого человек считает своим соперником”. Как следует из определения, именно убежденность в наличии соперничества является ключевым моментом, а существует ли такое соперничество или нет на самом деле — не так важно. Ревность в рамках сексуальных взаимоотношений имеет очевидное преимущество с точки зрения эволюции: формы поведения, которые обеспечивают абсолютное единоличное обладание партнером, позволяют передавать свои собственные гены, а не гены реального соперника (Daly et al, 1982). Однако если убежденность в наличии соперничества ошибочная, уходит много времени и сил на попытки устранить несуществующую угрозу.
Патологическая ревность содержит ряд основанных на безосновательных доказательствах иррациональных мыслей и чувств, сочетающихся с недопустимыми или экстремальными формами поведения, доминирующей темой которых является озабоченность сексуальной неверностью партнера (Cobb, 1979). Необходимо отметить, что люди могут страдать патологической ревностью даже в тех случаях, когда их партнеры действительно им изменяют, если доказательства неверности, которые они представляют, ошибочные, а реакция на такие доказательства обвиняющей стороны чрезмерная или иррациональная. В норме люди проявляют ревность только при наличии убедительных доказательств, готовы изменить свое мнение и реакции при получении новой информации и предполагают, что у них есть только один соперник. В отличие от этого для человека, страдающего патологической ревностью, убедительные доказательства основываются на событиях, не имеющих отношения к сути вопроса, он не отказывается от своего мнения даже перед лицом доказательств противоположного и часто обвиняет партнера в том, что он изменяет ему со многими людьми (Vauhkonen, 1968).
В популярных изданиях патологическую ревность часто называют “синдром Отелло”, имея в виду иррациональную ревность шекспировского героя (Todd & Dewhurst, 1955). Это ошибочный термин, так как он предполагает, что болезненная ревность является единым синдромом. На самом деле это не так. Патологическая ревность должна рассматриваться как описательный термин для феномена, который наблюдается в рамках многих психопатологических проявлений разных психических расстройств (Shepherd, 1961).
Эпидемиология
Распространенность патологической ревности неизвестна, и эпидемиологические исследования по этому поводу не проводились. Это состояние считалось редкостным (Enoch & Trethowan, 1979), но большинство практикующих психиатров часто с ним встречались. Они могут не распознавать случаи, при которых превалируют другие психопатологические расстройства, а некоторые случаи вообще не попадают в поле зрения психиатров.
Изучив в Калифорнии выборку из 20 случаев бредовой ревности, Silva и коллеги (1998) обнаружили, что средний возраст манифестации психоза составлял 28 лет, а бредовая ревность появлялась в среднем через десять лет. Самому пожилому пациенту было 77 лет. Из 20 обследованных 19 были мужчинами; 80% выборки состояли в браке и жили со своими супругами. Этнические характеристики выборки соответствовали таковым в общей популяции, поэтому не было выявлено корреляции между этнической принадлежностью и развитием патологической ревности.
Отсутствуют статистические данные о географической распространенности и об этнических особенностях этого феномена, хотя научные публикации на тему патологической ревности появлялись в Европе, Северной Америке и Австралазии. Bhugra (1993) считает, что в некоторых культурах ревность встречается реже, поскольку их представители не придают такого значения единоличному владению партнером.
Психопатологические особенности и диагностика
Mullen (1990) считал, что патологическая ревность характеризуется четырьмя признаками: во-первых, психическое расстройство, лежащее в ее основе, возникает раньше или одновременно с ревностью; во-вторых, признаки основного расстройства наблюдаются одновременно с ревностью; в-третьих, течение патологической ревности, естественно, связано с течением основного расстройства; в-четвертых, ревность не имеет реальных оснований. Однако можно также привести доводы, что идеи неверности все же могут быть патологическими, даже если партнер неверен, если это убеждение не основывается на логических доказательствах.
При патологической ревности содержанием психопатологических переживаний является озабоченность неверностью сексуального партнера. Чаще всего при патологической ревности выделяют такие формы психопатологической симптоматики, как бредовые, навязчивые и сверхценные идеи.
Бредовые идеи
Некоторые авторы приравнивают патологическую ревность к бредовому расстройству (например, Enoch & Trethowan, 1979) (вставка 1). Shepherd (1961) отмечал, что обычно употребляемый термин “бред ревности” неправильный и что основное психопатологическое проявление — это бред неверности (партнера). Этот бред может сочетаться с подозрениями со стороны лица, страдающего патологической ревностью, что партнер подсыпает ему (ей) яд или вещества, которые снижают половую потенцию, или что партнер заразился заболеванием, передающимся половым путем, от третьего лица, или что он вступает в сексуальные отношения с третьим лицом, когда пациент спит. Эти идеи относятся к бреду преследования, и бред супружеской неверности должен оцениваться таким же образом.
Бредовые идеи супружеской неверности могут быть начальными проявлениями шизофрении или могут проявляться в качестве новых симптомов уже текущего
психоза. Бредовая ревность — это вариант бредового расстройства в соответствии с DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) и МКБ–10 (World Health Organization, 1992). В этих случаях бред супружеской неверности не сопровождается другими психопатологическими симптомами и может рассматриваться как патологическая ревность в “самой чистой” форме. Бредовые идеи излагаются внешне логично, последовательно; они тщательно разработаны и выглядят правдоподобными в отличие от странных ассоциативных связей, характерных для шизофрении. Воспоминания подвергаются пересмотру и новому толкованию, действия партнера в настоящее время толкуются ложно, с тем чтобы возникла абсолютная убежденность в повторных изменах (Mullen, 1991).
К функциональным расстройствам, при которых встречается бред супружеской неверности, относятся также аффективные расстройства. Депрессия с сопровождающим ее субъективным чувством несостоятельности и неудачи может привести к бредовой ревности или может развиваться после ее появления. Иногда трудно определить, является ли депрессия первичной или вторичной (Cobb & Marks, 1979). В одном из исследований, посвященных патологической ревности, депрессия выявлялась более чем у половины пациентов (Mullen & Maack, 1985).
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 1. Особенности бредовых идей при патологической ревности
Бредовые идеи:
· это собственные мысли субъекта;
· эгосинтонные;
· считаются истиной;
· не встречают внутреннего сопротивления со стороны субъекта.
--------------------------------------------------------------------------------
Органические поражения головного мозга тоже могут быть основой для развития бреда неверности. Исследовав группу пациентов, Mullen, P. E. и Maack (1985) обнаружили, что почти у 15% лиц, страдающих патологической ревностью, отмечался органический психосиндром, с которым были связаны идеи ревности. Cobb (1979) пришел к выводу, что патологическая ревность может наблюдаться при всех типах поражения головного мозга.
Навязчивые идеи
При навязчивых идеях ревности мысли о супружеской неверности пациент воспринимает как нечто внешнее и чрезмерное, могут развиваться компульсивные формы поведения, например стремление перепроверять. Такие пациенты признают, что их опасения безосновательные и в связи с этим испытывают чувство стыда (вставка 2) (Shepherd, 1961; Mooney, 1965; Cobb & Marks, 1979; Bishay et al, 1989; Stein et al, 1994). Эгодистонность (переживание дистресса, вызванного мыслями, нежелательными и противоречащими осознанным желаниям) значительно различается по своим характеристикам у разных пациентов, и на этом основании высказано предположение о наличии континуума от навязчивой патологической ревности до бредовой (Insel & Akiskal, 1986).
В исследовании с участием испытуемых молодого возраста Marazziti и коллеги (2003) выявили несколько факторов, которые при их чрезмерной выраженности отличают нормальную ревность от навязчивой (вставка 3).
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 3. Особенности навязчивой ревности (Marazziti et al., 2003)
При навязчивой ревности чрезвычайно выражены следующие признаки:
· время, затрачиваемое на мысли о неверности партнера;
· затруднения при попытках не думать о неверности партнера;
· нарушения во взаимоотношениях;
· ограничение свободы действий партнера;
· проверка поступков партнера.
--------------------------------------------------------------------------------
По мнению Mullen (1990), навязчивые идеи как основа патологической ревности отмечаются крайне редко. Cobb (1979) считал, что “психотическая” (бредовая) и “невротическая” ревность, хотя их и трудно разграничить, встречаются в одинаковом соотношении (каждая от одной трети до половины).
Сверхценные идеи
Sims (1995: рр. 17 и 368) высказал предположение, что патологическая ревность может проявляться в форме “сверхценной идеи” (вставка 4), т. е. допустимой, понятной мысли, на которой пациент сосредоточен в неадекватной степени. Эта мысль не встречает сопротивления со стороны пациента, и хотя она не бредовая, он обычно придает большое значение проверке поступков партнера и сохранению верности с его стороны, несмотря на вред, наносимый этим и ему лично, и партнеру.
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 4. Особенности сверхценных идей при патологической ревности
Сверхценные идеи:
· собственные мысли субъекта;
· эгосинтонны;
· поддаются коррекции на основе рациональных доводов;
не встречают внутреннего сопротивления со стороны субъекта.
--------------------------------------------------------------------------------
Сверхценные идеи патологической ревности описаны в рамках параноидного расстройства личности в DSM–IV и МКБ–10.
Распространенность этой формы патологической ревности не установлена; возможно, многие люди с такими состояниями никогда не попадали в поле зрения психиатрической службы. Возможно, у некоторых лиц с таким диагнозом то, что рассматривалось как сверхценные идеи, на самом деле было бредом (гиподиагностика).
Пограничные расстройства личности (Dutton, 1994) являются важным предрасполагающим фактором развития любой формы патологической ревности (вставка 5). Особенно это касается людей с параноидными расстройствами личности, которые служат основой сверхценных идей супружеской неверности.
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 5. Особенности индивидов, страдающих пограничным расстройством личности (по Dutton et al, 1994)
· негативная Я-концепция;
· чувство собственной малоценности;
· несформированная идентификация (плохо интегрированное восприятие себя и близких людей);
· чувство тревоги, связанное с возможным отвержением и отказом в близких отношениях;
· мысли о неверности партнера;
· аффективная неустойчивость, включая проявление гнева в рамках близких отношений и ревности;
· примитивные механизмы психологической защиты, в частности проекция неприемлемых для личности влечений.
--------------------------------------------------------------------------------
Коморбидность
При патологической ревности часто встречаются коморбидные расстройства, а “чистые” формы крайне редки. Наличие разных вариантов коморбидности — с расстройствами личности, психическими заболеваниями и злоупотреблением психоактивными веществами — может создавать очень сложную картину. Например, у пациента с параноидным расстройством личности могут появиться болезненные сверхценные идеи ревности, может развиться бред супружеской неверности и он может начать злоупотреблять психоактивными веществами в попытках самолечения.
Теории патогенеза
Психодинамические теории
Фрейд считал, что бредовая ревность представляет собой проекцию латентной гомосексуальности по принципу “я не люблю его за то, что она любит его” (Freud, 1922). Klein подчеркивал наличие соперничества между сыном (субъект ревности) и отцом (предполагаемый соперник) при эдиповом комплексе (Klein, цит. по Shepherd, 1961). Seeman (1979) считал, что важно соперничество в сочетании с механизмами проекции и идентификации с соперником.
Теория привязанности смогла объяснить мужскую ревность, чувство гнева и агрессии по отношению к женщине-партнеру в рамках близких отношений (Dutton et al., 1994) (вставка 5). Лица с ненадежным прототипом привязанности, особенно в сочетании с тревожным и застревающим типами личности, могут представлять группу повышенного риска развития тревоги по поводу привязанности к ним их партнеров. Ненадежный прототип привязанности сильно коррелирует с пограничным расстройством личности.
Когнитивные теории
Enoch и Trethowan (1979) считали, что чувство собственной недостаточности, повышенная сензитивность и отсутствие ощущения безопасности являются основными предрасполагающими факторами в развитии патологической ревности. Tarrier и коллеги (1990) в описанной ими когнитивной модели предполагали, что у людей с такими особенностями часто отмечаются искажения и ошибки при восприятии и интерпретации событий и информации, при этом провоцирующее событие вызывает ошибочное предположение и запускает развитие патологической ревности. Эти концепции напоминают элементы теории привязанности, особенно что касается пограничного или параноидного расстройства личности.
Docherty и Ellis (1976) описали трех мужчин, страдавших патологической ревностью, каждый из которых в подростковом возрасте был свидетелем внебрачных половых связей своей матери. Хотя эти авторы интерпретировали патологическую ревность в данных случаях в терминах психодинамической теории (связь с эдиповым комплексом), они предлагали в качестве метода лечения для преодоления когнитивной ошибки метод, напоминающий когнитивно-поведенческую терапию.
Роль сексуальной дисфункции
Высказано также предположение, что патологическая ревность может развиваться как реакция на снижение сексуальной функции. Cobb (1979) привлек внимание к пожилым мужчинам, которые вследствие угасания половой функции неспособны удовлетворить более молодых жен. Vauhkonen (1968) считал, что сексуальная дисфункция важна сама по себе, но непонятно, следует ли ее считать первичной или вторичной. Todd и коллеги (1971) отмечали, что недостаточные размеры полового члена (реальные или предполагаемые) могут вызывать чувство неполноценности и приводить к развитию патологической ревности.
Роль семейных и социальных факторов
В культурах, где к партнерам относятся как к собственности, ревность часто считается нормальным элементом сексуальных отношений и поэтому может рассматриваться как понятная (хотя нежелательная) причина напряжения в семейных отношениях. В таких культурах поло-ролевое поведение, при котором мужчина играет доминирующую роль, а женщина — подчиненную и возникает понятие сексуального владения, обычно не вызывает протеста. В культурах, в которых доминируют консервативные взгляды, любое проявление самостоятельной или независимой активности партнера может интерпретироваться как доказательство неверности и наказываться. В этих случаях ревность служит как бы оправданием насилия по отношению к партнеру, который воспринимается как неверный.
По этим причинам важно скептически относиться к объяснениям пациентов, проявлявшим насилие по отношению к своим партнерам на почве ревности, что их жертвы (обычно женщины) провоцировали их или активно поощряли к подобным поступкам.
Следует учитывать возможность наличия выраженных психических расстройств у партнера пациента. В одном случае после успешного лечения бредовой ревности у мужа у его жены развился параноидный психоз, который претерпел обратное развитие, когда ревность мужа возобновилась (Turbott, 1981). Описана также патологическая ревность у пациентов гомосексуальной ориентации (Gordon et al., 1997). Во время экономических кризисов отмечено повышение уровня заболеваемости с проявлениями бредовой ревности (Shepherd, 1961).
Роль сопутствующего злоупотребления алкоголем и наркотиками
Корреляции между злоупотреблением алкоголем и патологической ревностью общепризнаны (Shepherd, 1961). По данным двух исследований, патологическая ревность была выявлена соответственно у 27 и 34% мужчин, лечившихся по поводу алкоголизма в специализированном учреждении (Shrestha et al., 1985; Michael et al., 1995).
Учитывая распространенность в Великобритании таких расстройств, как употребление алкоголя с вредными последствиями и алкогольная зависимость, эти цифры показывают, что патологическая ревность — нередкое явление.
Некоторые авторы считают, что злоупотребление алкоголем приводит к манифестации существовавшей патологической ревности, но редко является ее первичной причиной (Langfeldt, 1961; Shepherd, 1961; Cobb, 1979). Эту точку зрения оспаривают Michael и коллеги (1995), описавшие 65 мужчин из группы в 71 человек, у которых патологическая ревность проявилась после развития алкогольной зависимости и, по-видимому, была вторичной.
Употребление амфетамина и кокаина может привести к развитию бреда супружеской неверности, который может сохраняться после прекращения интоксикации (Shepherd, 1961). Описан случай, когда после назначения дексамфетамина для лечения расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD) у взрослого мужчины развилась патологическая ревность (Pillai & Kraya, 2000).
Вероятное объяснение патологической ревности, которая явно проявляется только в периоды интоксикации, заключается в том, что она существует и в другое время, но в подавляемой форме. Разблокирование, сопровождающее интоксикацию, приводит к ее манифестации. Начало употребления психоактивных веществ некоторыми людьми может оказаться попыткой преодолеть симптомы пограничного или параноидного расстройства личности с сопутствующими проявлениями ревности.
Опасность, которую представляют лица с патологической ревностью
Подкрепляющие формы поведения
Как только возникают подозрения в неверности партнера, они быстро охватывают личность. Явные формы поведения, направленного на расследование этих подозрений и предубеждений, встречаются часто, их замечают все заинтересованные лица. Такое поведение включает расспросы партнера, повторные телефонные звонки на работу и внезапные посещения, преследование или привлечение частных детективов для наблюдения за партнером. Ревнивцы могут обыскивать одежду и личные вещи партнера, читать его дневники и письма, проверять постельное белье, нижнее белье и даже половые органы, пытаясь найти доказательства половой активности. Они могут использовать подслушивающие устройства для записи разговоров, чтобы вскрыть тайные связи, а некоторые доходят до крайних мер, включая насилие, с целью добиться признаний со стороны своего партнера.
Обвиняемый партнер считается виновным, пока не предоставит доказательств невиновности, но этого никогда не происходит. Героические усилия с целью доказать невиновность или отвергнуть обвинения всегда претерпевают неудачу, так как иррациональные мысли не могут быть преодолены рациональным путем (Shepherd, 1961; Mooney, 1965; Seeman, 1979).
Опасность для самого себя
Суицидальные мысли нередко сопровождают патологическую ревность, учитывая возможность сопутствующей депрессии и злоупотребления психоактивными веществами. Агрессивные поступки по отношению к партнеру могут сопровождаться глубоким чувством раскаяния, которое может привести к суицидальным действиям (Shepherd, 1961). В исследовании, проведенном в Великобритании, Mooney (1965) обнаружил, что 20% лиц, страдающих патологической ревностью, совершили суицидальные попытки. Когда ревность приводит к убийству партнера, это может сопровождаться самоубийством (West, 1965).
Опасность для окружающих
Насильственные действия могут сопровождать любые взаимоотношения, отмеченные ревностью, однако опасность может быть большей при патологической ревности (Mullen, 1990). В некоторых культурах ревностью пытаются оправдать насилие по отношению к партнеру, и в некоторых судах это может быть использовано адвокатами в целях защиты. Жертвами убийств чаще всего становятся партнеры или бывшие партнеры; это относится к преступлениям, совершаемым как женщинами, так и мужчинами.
Dell (1984) показал, что “любовная ревность / собственнический инстинкт” были причиной 17% всех убийств в Великобритании. Mowat (1966) сообщил о 110 лицах, страдавших патологической ревностью, которые совершили убийства или нанесли тяжелые травмы и были помещены в судебно-психиатрическое учреждение в Великобритании. В 94 случаях были жертвами их партнеры. В исследовании, проведенном Mooney (1965), 14% лиц с проявлениями патологической ревности совершили “попытки убийства”, в большинстве случаев в отношении партнера, к которому у них были претензии.
Повторное отрицание супружеской неверности может спровоцировать сильный гнев и насилие. В другом варианте партнер, которому в течение длительного времени приходится выслушивать подобные претензии, устав от бесконечных допросов и обвинений в неверности, может сдаться и дать ложные признания, вызвав тем самым сильный гнев ревнивца.
Семейное насилие часто встречается как результат ревности — нормальной или патологической. По данным британского исследования преступности, 23% женщин и 15% мужчин подвергались физическому насилию со стороны своих партнеров (Mirrlees-Black, 1999). Семейное насилие связано с повышенной опасностью смерти от рук человека, прибегающего к насилию. Оно также коррелирует с патологической ревностью в рамках пограничного расстройства личности у мужчин (Dutton, 1994).
Mullen и Maack (1985) в проведенном в Великобритании исследовании обнаружили, что более половины лиц, страдающих патологической ревностью, проявляли физическое насилие по отношению к своему партнеру, однако никто из них не попал в поле зрения правоохранительных органов. Мужчины с проявлениями патологической ревности чаще направляют агрессию на своих партнеров по сравнению с женщинами, страдающими патологической ревностью, и чаще наносят более тяжелые травмы.
Silva и коллеги (1998) изучили в США выборку из 20 лиц, страдавших патологической ревностью, 19 из которых — мужчины. Авторы обнаружили, что 13 человек угрожали убийством своим супругам в связи с предполагаемой неверностью с их стороны, из них девять совершили насильственные действия против партнеров. Из всей выборки 12 человек совершили насилие в отношении супругов, три из них использовали оружие. Наличие параноидного бреда и императивных галлюцинаций с приказами совершить насилие было связано со случаями насилия; это свидетельствует о том, что лица, страдающие бредовой ревностью и предпринявшие насильственные действия, могли сделать это под влиянием психотической симптоматики. Употребление алкоголя также коррелировало с более высоким риском насильственных действий.
Могут отмечаться обвинения и насильственные действия в отношении третьих лиц, которые рассматриваются как любовники партнера (Tarrier et al., 1990). По данным исследования Mowat (1966) семь из 110 жертв убийств или получивших тяжелые травмы были предполагаемыми любовниками. Более 50% предполагаемых любовников, по данным исследования Silva и коллег (1998) на тему бредовой ревности, были известны ревнивцам. Однако никаких серьезных угроз им не предъявлялось и насильственных действий против них не совершалось.
Различия между полами в характере физического насилия в отношении партнеров, по мнению Mullen и Maack (1985), трудно оценить, так как насильственные действия мужчин против женщин могут скрываться. Это же касается проблемы точного разграничения между бредовыми, навязчивыми и сверхценными идеями ревности — трудно установить относительный риск насильственных действий при каждой из форм. И все же психотическая форма бредовой ревности, как и вообще психозы, чаще коррелирует с насилием. В целом патологическая ревность является признаком бредового мышления и поэтому связана с высоким риском насилия.
Опасность для детей
Дети, проживающие в семье, могут подвергаться эмоциональному и физическому насилию в результате действий одного из родителей, страдающего патологической ревностью. Дети могут быть свидетелями скандалов и физического насилия в отношениях между родителями и могут получать случайные травмы при таких насильственных действиях. Партнер, страдающий патологической ревностью, может заставлять детей шпионить за другим родителем. Дети могут также стать свидетелями убийства или самоубийства, совершенных их родителями.
Другие виды опасности
У партнеров людей, страдающих патологической ревностью, могут развиваться психические расстройства, в том числе тревога и депрессия, или они могут начать злоупотреблять психоактивными веществами (Tarrier et al., 1990). Vauhkonen (1968) описал два случая, когда ревность стала известна окружающим только после того, как партнеры совершили суицидальные попытки в ответ на постоянные необоснованные обвинения. В редких случаях партнеры сами могут прибегать к насилию в связи с повторными скандалами. Серьезный психологический ущерб для отдельных лиц, супружеских пар и семей в связи с патологической ревностью обсуждается в работе Cobb (1979).
Оказание помощи при патологической ревности
Диагностика
Диагностика патологической ревности требует многостороннего подхода (вставка 6). Необходимо тщательно изучать анамнез и по возможности опрашивать обоих партнеров по отдельности и вместе. К проблеме ревности следует подходить тактично, так как ревнивец может считать, что трудности возникают в связи с предполагаемой неверностью партнера, а не с его собственной ревностью. Важно собрать полный психиатрический анамнез, оценить психическое состояние, обратив особое внимание на проявления ревности, провести дифференциальный диагноз между бредовыми, навязчивыми или сверхценными идеями ревности, чтобы оценить опасность. Следует тщательно изучить данные о сопутствующем психическом расстройстве или злоупотреблении психоактивными веществами. Рекомендуется провести несколько интервью для оценки супружеских взаимоотношений, при этом информация о сексуальном и семейном насилии в прошлом должна быть получена от обоих партнеров, которых желательно опрашивать как отдельно, так и вместе.
Оценивая риск самоубийства, вопрос о суицидальных мыслях следует ставить обоим партнерам. Следует расспрашивать о ссорах, скандалах, об угрозах и о насильственных действиях со стороны ревнивцев, чтобы оценить опасность насильственных действий, особенно по отношению к партнерам или к третьим лицам, которых считают соперниками. Опасность для детей, которые проживают в семье, также должна учитываться, и обеспечение безопасности детей является одной из первостепенных задач.
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 6. Диагностика патологической ревности
Собрать полный психиатрический анамнез, включая:
· аффективные и психотические расстройства;
· насильственные действия и угрозы;
· качество отношений;
· состав семьи;
· злоупотребление психоактивными веществами;
· анамнез получать от супругов при совместном и при индивидуальном опросе.
Оценить психическое состояние, в том числе:
· форму патологической ревности;
· сопутствующие психопатологические симптомы;
· признаки органического поражения головного мозга.
Оценить опасность в отношении обоих партнеров с учетом:
· самоубийства;
· семейного насилия в анамнезе;
· насильственных действий в анамнезе по отношению к третьим лицам (например, к предполагаемому сопернику);
· опасности для детей.
--------------------------------------------------------------------------------
Вмешательства, которые начинаются после диагностики
Целесообразно проинформировать обоих партнеров об опасности такого состояния. Следует получить согласие от пациента, за исключением тех случаев, когда опасность для других лиц является серьезной и сиюминутной, в таком случае принцип конфиденциальности может быть нарушен. Необходимо предпринять все меры для того, чтобы защитить возможную жертву: это может варьировать от дачи совета этому лицу до заявления в полицию. Если степень опасности высока, человека, страдающего патологической ревностью, следует немедленно госпитализировать. Также следует принимать меры, чтобы обеспечить безопасность детей.
При наличии случаев насилия в анамнезе следует объяснять, что физическое насилие является нарушением закона и недопустимо. Уголовное и гражданское законодательство (Закон о семье 1996 года) обеспечивает защиту от семейного насилия, и пострадавшим можно посоветовать обратиться к адвокату. Меры по защите детей должны проводиться в соответствии с Законом о детстве 1989 года, если есть основания подозревать, что ребенок подвергается или может подвергаться насилию (Department of Health 1999).
Лечение
Для оказания помощи в случаях патологической ревности могут применяться различные биологические и психосоциальные методы. Сюда входят лекарственная терапия, психотерапия и помещение в стационар (вставка 7).
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 7. Оказание помощи при патологической ревности
Принципы оказания помощи:
· лечение психических расстройств;
· снижение уровня опасности.
Биологические методы:
· назначение антипсихотических препаратов;
· применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Психосоциальные методы:
· лечение по поводу злоупотребления психоактивными веществами;
· когнитивно-бихевиоральная терапия;
· терапия супружеских пар;
· динамическая психотерапия;
· меры по защите детей;
· помещение в стационар (при необходимости принудительная госпитализация);
· обеспечение раздельного проживания партнеров.
--------------------------------------------------------------------------------
Лекарственная терапия
В рамках бредовых расстройств или шизофрении бред супружеской неверности как моносимптом может поддаваться лечению антипсихотическими препаратами (Mooney, 1965; Byrne & Yatham, 1989). При навязчивой ревности в сочетании с депрессией или без таковой лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина может принести пользу (Lane, 1990; Gross, 1991; Stein et al., 1994).
Психосоциальные вмешательства
При патологической ревности эффективна когнитивная терапия, особенно это касается случаев с преобладанием навязчивостей (Cobb & Marks, 1979; Bishay et al., 1989; Dolan & Bishay, 1996). Также применяется терапия супружеских пар (Cobb, 1979) и индивидуальная динамическая психотерапия (Seeman, 1979). Динамическую психотерапию целесообразно применять для лечения патологической ревности у лиц, страдающих пограничным и параноидным расстройствами личности.
При необходимости следует воздействовать на злоупотребление психоактивными веществами с использованием общепринятых методов, таких как мотивационное консультирование.
Помещение в стационар
В случаях, когда патологическая ревность сопровождается явными страданиями, значительной опасностью для ревнующего или для окружающих, а также при неэффективности внебольничного лечения необходима госпитализация.
Если патологическая ревность остается резистентной к лечению, раздельное проживание партнеров может быть единственным эффективным методом решения проблемы (Shepherd, 1961). После помещения пациента в стационар проявления патологической ревности могут временно исчезнуть в связи с разделением партнеров, но при прочих равных условиях они обычно возобновляются при восстановлении прежних обстоятельств. Социальный работник должен помочь пострадавшей стороне обратиться к местным властям, как того требует Жилищный кодекс 1966 года, согласно которому человек, подвергающийся семейному насилию, считается бездомным. Предоставление специального жилья предусмотрено в первую очередь для беременных женщин и женщин с маленькими детьми или для лиц, считающихся социально незащищенными.
После организации раздельного проживания партнер, страдающий патологической ревностью, может по-прежнему вмешиваться в жизнь жертвы и даже преследовать ее, считая, что он сохраняет права на партнера, требуя примирения и ожидая проявлений верности. Те из сталкеров, у кого раньше были близкие отношения с жертвами, чаще совершают против них насильственные действия (Mullen et al., 2000). Законодательные акты, такие как Закон о защите от оскорбления 1997 года, могут быть основой для защиты и необходимо рекомендовать ими воспользоваться тем, кто от этого страдает (Royal College of Psychiatrists, 2002).
Прогноз
Обычно прогноз патологической ревности зависит от основного заболевания, наличия коморбидных психических расстройств и от резистентности к терапии. Langfeldt (1961) и Mooney (1965) отмечали, что одна треть их пациентов продемонстрировали значительное улучшение, но у тех, кто страдал психотическими расстройствами, прогноз был хуже. Вероятность того, что патологическая ревность возникнет снова, довольно велика, поэтому рекомендуется тщательное наблюдение в течение длительного времени. Scott (1977) описал несколько повторных убийств по причине патологической ревности, совершенных после освобождения из мест заключения или после выписки из специальной больницы после многих лет видимого благополучия. Однако автор не указал, какое лечение получали эти лица.
Выводы
Патологическая ревность является скорее симптомом, чем диагнозом. Она может проявляться в форме бредовых, навязчивых или сверхценных идей либо их комбинаций. Природа ее видов и другие особенности, обнаруживаемые на основании данных анамнеза и изучения психического состояния, помогут выявить основное заболевание или заболевания и оказать соответствующую помощь. Злоупотребление алкоголем, несомненно, является существенным фактором, и любое злоупотребление психоактивными веществами должно рассматриваться как приоритетная мишень при оказании помощи.
Патологическая ревность может принести тяжелые страдания обоим партнерам в рамках их взаимоотношений, а также членам их семей. Она опасна серьезными насильственными действиями и самоубийством. Понятно, что раннее выявление и лечение являются наиболее важными факторами предупреждения серьезных последствий, и в этом плане всегда должна сохраняться настороженность. Чтобы снизить уровень опасности, при необходимости лиц, страдающих патологической ревностью, можно госпитализировать, одновременно приняв меры по защите потенциальных жертв. В современных условиях врачи располагают разнообразными методами лекарственной терапии и набором психосоциальных вмешательств для воздействия на это расстройство, и его прогноз может быть не таким неблагоприятным, как это считалось раньше. Учитывая возможность трагических последствий, патологическую ревность считают симптомом, который требует интенсивных вмешательств.
читать дальшеРевность — распространенная сложная “нормальная” эмоциональная реакция. Оксфордский словарь английского языка содержит определение слова “ревнивый”: “испытывающий или проявляющий чувство обиды по отношению к индивиду, которого человек считает своим соперником”. Как следует из определения, именно убежденность в наличии соперничества является ключевым моментом, а существует ли такое соперничество или нет на самом деле — не так важно. Ревность в рамках сексуальных взаимоотношений имеет очевидное преимущество с точки зрения эволюции: формы поведения, которые обеспечивают абсолютное единоличное обладание партнером, позволяют передавать свои собственные гены, а не гены реального соперника (Daly et al, 1982). Однако если убежденность в наличии соперничества ошибочная, уходит много времени и сил на попытки устранить несуществующую угрозу.
Патологическая ревность содержит ряд основанных на безосновательных доказательствах иррациональных мыслей и чувств, сочетающихся с недопустимыми или экстремальными формами поведения, доминирующей темой которых является озабоченность сексуальной неверностью партнера (Cobb, 1979). Необходимо отметить, что люди могут страдать патологической ревностью даже в тех случаях, когда их партнеры действительно им изменяют, если доказательства неверности, которые они представляют, ошибочные, а реакция на такие доказательства обвиняющей стороны чрезмерная или иррациональная. В норме люди проявляют ревность только при наличии убедительных доказательств, готовы изменить свое мнение и реакции при получении новой информации и предполагают, что у них есть только один соперник. В отличие от этого для человека, страдающего патологической ревностью, убедительные доказательства основываются на событиях, не имеющих отношения к сути вопроса, он не отказывается от своего мнения даже перед лицом доказательств противоположного и часто обвиняет партнера в том, что он изменяет ему со многими людьми (Vauhkonen, 1968).
В популярных изданиях патологическую ревность часто называют “синдром Отелло”, имея в виду иррациональную ревность шекспировского героя (Todd & Dewhurst, 1955). Это ошибочный термин, так как он предполагает, что болезненная ревность является единым синдромом. На самом деле это не так. Патологическая ревность должна рассматриваться как описательный термин для феномена, который наблюдается в рамках многих психопатологических проявлений разных психических расстройств (Shepherd, 1961).
Эпидемиология
Распространенность патологической ревности неизвестна, и эпидемиологические исследования по этому поводу не проводились. Это состояние считалось редкостным (Enoch & Trethowan, 1979), но большинство практикующих психиатров часто с ним встречались. Они могут не распознавать случаи, при которых превалируют другие психопатологические расстройства, а некоторые случаи вообще не попадают в поле зрения психиатров.
Изучив в Калифорнии выборку из 20 случаев бредовой ревности, Silva и коллеги (1998) обнаружили, что средний возраст манифестации психоза составлял 28 лет, а бредовая ревность появлялась в среднем через десять лет. Самому пожилому пациенту было 77 лет. Из 20 обследованных 19 были мужчинами; 80% выборки состояли в браке и жили со своими супругами. Этнические характеристики выборки соответствовали таковым в общей популяции, поэтому не было выявлено корреляции между этнической принадлежностью и развитием патологической ревности.
Отсутствуют статистические данные о географической распространенности и об этнических особенностях этого феномена, хотя научные публикации на тему патологической ревности появлялись в Европе, Северной Америке и Австралазии. Bhugra (1993) считает, что в некоторых культурах ревность встречается реже, поскольку их представители не придают такого значения единоличному владению партнером.
Психопатологические особенности и диагностика
Mullen (1990) считал, что патологическая ревность характеризуется четырьмя признаками: во-первых, психическое расстройство, лежащее в ее основе, возникает раньше или одновременно с ревностью; во-вторых, признаки основного расстройства наблюдаются одновременно с ревностью; в-третьих, течение патологической ревности, естественно, связано с течением основного расстройства; в-четвертых, ревность не имеет реальных оснований. Однако можно также привести доводы, что идеи неверности все же могут быть патологическими, даже если партнер неверен, если это убеждение не основывается на логических доказательствах.
При патологической ревности содержанием психопатологических переживаний является озабоченность неверностью сексуального партнера. Чаще всего при патологической ревности выделяют такие формы психопатологической симптоматики, как бредовые, навязчивые и сверхценные идеи.
Бредовые идеи
Некоторые авторы приравнивают патологическую ревность к бредовому расстройству (например, Enoch & Trethowan, 1979) (вставка 1). Shepherd (1961) отмечал, что обычно употребляемый термин “бред ревности” неправильный и что основное психопатологическое проявление — это бред неверности (партнера). Этот бред может сочетаться с подозрениями со стороны лица, страдающего патологической ревностью, что партнер подсыпает ему (ей) яд или вещества, которые снижают половую потенцию, или что партнер заразился заболеванием, передающимся половым путем, от третьего лица, или что он вступает в сексуальные отношения с третьим лицом, когда пациент спит. Эти идеи относятся к бреду преследования, и бред супружеской неверности должен оцениваться таким же образом.
Бредовые идеи супружеской неверности могут быть начальными проявлениями шизофрении или могут проявляться в качестве новых симптомов уже текущего
психоза. Бредовая ревность — это вариант бредового расстройства в соответствии с DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) и МКБ–10 (World Health Organization, 1992). В этих случаях бред супружеской неверности не сопровождается другими психопатологическими симптомами и может рассматриваться как патологическая ревность в “самой чистой” форме. Бредовые идеи излагаются внешне логично, последовательно; они тщательно разработаны и выглядят правдоподобными в отличие от странных ассоциативных связей, характерных для шизофрении. Воспоминания подвергаются пересмотру и новому толкованию, действия партнера в настоящее время толкуются ложно, с тем чтобы возникла абсолютная убежденность в повторных изменах (Mullen, 1991).
К функциональным расстройствам, при которых встречается бред супружеской неверности, относятся также аффективные расстройства. Депрессия с сопровождающим ее субъективным чувством несостоятельности и неудачи может привести к бредовой ревности или может развиваться после ее появления. Иногда трудно определить, является ли депрессия первичной или вторичной (Cobb & Marks, 1979). В одном из исследований, посвященных патологической ревности, депрессия выявлялась более чем у половины пациентов (Mullen & Maack, 1985).
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 1. Особенности бредовых идей при патологической ревности
Бредовые идеи:
· это собственные мысли субъекта;
· эгосинтонные;
· считаются истиной;
· не встречают внутреннего сопротивления со стороны субъекта.
--------------------------------------------------------------------------------
Органические поражения головного мозга тоже могут быть основой для развития бреда неверности. Исследовав группу пациентов, Mullen, P. E. и Maack (1985) обнаружили, что почти у 15% лиц, страдающих патологической ревностью, отмечался органический психосиндром, с которым были связаны идеи ревности. Cobb (1979) пришел к выводу, что патологическая ревность может наблюдаться при всех типах поражения головного мозга.
Навязчивые идеи
При навязчивых идеях ревности мысли о супружеской неверности пациент воспринимает как нечто внешнее и чрезмерное, могут развиваться компульсивные формы поведения, например стремление перепроверять. Такие пациенты признают, что их опасения безосновательные и в связи с этим испытывают чувство стыда (вставка 2) (Shepherd, 1961; Mooney, 1965; Cobb & Marks, 1979; Bishay et al, 1989; Stein et al, 1994). Эгодистонность (переживание дистресса, вызванного мыслями, нежелательными и противоречащими осознанным желаниям) значительно различается по своим характеристикам у разных пациентов, и на этом основании высказано предположение о наличии континуума от навязчивой патологической ревности до бредовой (Insel & Akiskal, 1986).
В исследовании с участием испытуемых молодого возраста Marazziti и коллеги (2003) выявили несколько факторов, которые при их чрезмерной выраженности отличают нормальную ревность от навязчивой (вставка 3).
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 3. Особенности навязчивой ревности (Marazziti et al., 2003)
При навязчивой ревности чрезвычайно выражены следующие признаки:
· время, затрачиваемое на мысли о неверности партнера;
· затруднения при попытках не думать о неверности партнера;
· нарушения во взаимоотношениях;
· ограничение свободы действий партнера;
· проверка поступков партнера.
--------------------------------------------------------------------------------
По мнению Mullen (1990), навязчивые идеи как основа патологической ревности отмечаются крайне редко. Cobb (1979) считал, что “психотическая” (бредовая) и “невротическая” ревность, хотя их и трудно разграничить, встречаются в одинаковом соотношении (каждая от одной трети до половины).
Сверхценные идеи
Sims (1995: рр. 17 и 368) высказал предположение, что патологическая ревность может проявляться в форме “сверхценной идеи” (вставка 4), т. е. допустимой, понятной мысли, на которой пациент сосредоточен в неадекватной степени. Эта мысль не встречает сопротивления со стороны пациента, и хотя она не бредовая, он обычно придает большое значение проверке поступков партнера и сохранению верности с его стороны, несмотря на вред, наносимый этим и ему лично, и партнеру.
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 4. Особенности сверхценных идей при патологической ревности
Сверхценные идеи:
· собственные мысли субъекта;
· эгосинтонны;
· поддаются коррекции на основе рациональных доводов;
не встречают внутреннего сопротивления со стороны субъекта.
--------------------------------------------------------------------------------
Сверхценные идеи патологической ревности описаны в рамках параноидного расстройства личности в DSM–IV и МКБ–10.
Распространенность этой формы патологической ревности не установлена; возможно, многие люди с такими состояниями никогда не попадали в поле зрения психиатрической службы. Возможно, у некоторых лиц с таким диагнозом то, что рассматривалось как сверхценные идеи, на самом деле было бредом (гиподиагностика).
Пограничные расстройства личности (Dutton, 1994) являются важным предрасполагающим фактором развития любой формы патологической ревности (вставка 5). Особенно это касается людей с параноидными расстройствами личности, которые служат основой сверхценных идей супружеской неверности.
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 5. Особенности индивидов, страдающих пограничным расстройством личности (по Dutton et al, 1994)
· негативная Я-концепция;
· чувство собственной малоценности;
· несформированная идентификация (плохо интегрированное восприятие себя и близких людей);
· чувство тревоги, связанное с возможным отвержением и отказом в близких отношениях;
· мысли о неверности партнера;
· аффективная неустойчивость, включая проявление гнева в рамках близких отношений и ревности;
· примитивные механизмы психологической защиты, в частности проекция неприемлемых для личности влечений.
--------------------------------------------------------------------------------
Коморбидность
При патологической ревности часто встречаются коморбидные расстройства, а “чистые” формы крайне редки. Наличие разных вариантов коморбидности — с расстройствами личности, психическими заболеваниями и злоупотреблением психоактивными веществами — может создавать очень сложную картину. Например, у пациента с параноидным расстройством личности могут появиться болезненные сверхценные идеи ревности, может развиться бред супружеской неверности и он может начать злоупотреблять психоактивными веществами в попытках самолечения.
Теории патогенеза
Психодинамические теории
Фрейд считал, что бредовая ревность представляет собой проекцию латентной гомосексуальности по принципу “я не люблю его за то, что она любит его” (Freud, 1922). Klein подчеркивал наличие соперничества между сыном (субъект ревности) и отцом (предполагаемый соперник) при эдиповом комплексе (Klein, цит. по Shepherd, 1961). Seeman (1979) считал, что важно соперничество в сочетании с механизмами проекции и идентификации с соперником.
Теория привязанности смогла объяснить мужскую ревность, чувство гнева и агрессии по отношению к женщине-партнеру в рамках близких отношений (Dutton et al., 1994) (вставка 5). Лица с ненадежным прототипом привязанности, особенно в сочетании с тревожным и застревающим типами личности, могут представлять группу повышенного риска развития тревоги по поводу привязанности к ним их партнеров. Ненадежный прототип привязанности сильно коррелирует с пограничным расстройством личности.
Когнитивные теории
Enoch и Trethowan (1979) считали, что чувство собственной недостаточности, повышенная сензитивность и отсутствие ощущения безопасности являются основными предрасполагающими факторами в развитии патологической ревности. Tarrier и коллеги (1990) в описанной ими когнитивной модели предполагали, что у людей с такими особенностями часто отмечаются искажения и ошибки при восприятии и интерпретации событий и информации, при этом провоцирующее событие вызывает ошибочное предположение и запускает развитие патологической ревности. Эти концепции напоминают элементы теории привязанности, особенно что касается пограничного или параноидного расстройства личности.
Docherty и Ellis (1976) описали трех мужчин, страдавших патологической ревностью, каждый из которых в подростковом возрасте был свидетелем внебрачных половых связей своей матери. Хотя эти авторы интерпретировали патологическую ревность в данных случаях в терминах психодинамической теории (связь с эдиповым комплексом), они предлагали в качестве метода лечения для преодоления когнитивной ошибки метод, напоминающий когнитивно-поведенческую терапию.
Роль сексуальной дисфункции
Высказано также предположение, что патологическая ревность может развиваться как реакция на снижение сексуальной функции. Cobb (1979) привлек внимание к пожилым мужчинам, которые вследствие угасания половой функции неспособны удовлетворить более молодых жен. Vauhkonen (1968) считал, что сексуальная дисфункция важна сама по себе, но непонятно, следует ли ее считать первичной или вторичной. Todd и коллеги (1971) отмечали, что недостаточные размеры полового члена (реальные или предполагаемые) могут вызывать чувство неполноценности и приводить к развитию патологической ревности.
Роль семейных и социальных факторов
В культурах, где к партнерам относятся как к собственности, ревность часто считается нормальным элементом сексуальных отношений и поэтому может рассматриваться как понятная (хотя нежелательная) причина напряжения в семейных отношениях. В таких культурах поло-ролевое поведение, при котором мужчина играет доминирующую роль, а женщина — подчиненную и возникает понятие сексуального владения, обычно не вызывает протеста. В культурах, в которых доминируют консервативные взгляды, любое проявление самостоятельной или независимой активности партнера может интерпретироваться как доказательство неверности и наказываться. В этих случаях ревность служит как бы оправданием насилия по отношению к партнеру, который воспринимается как неверный.
По этим причинам важно скептически относиться к объяснениям пациентов, проявлявшим насилие по отношению к своим партнерам на почве ревности, что их жертвы (обычно женщины) провоцировали их или активно поощряли к подобным поступкам.
Следует учитывать возможность наличия выраженных психических расстройств у партнера пациента. В одном случае после успешного лечения бредовой ревности у мужа у его жены развился параноидный психоз, который претерпел обратное развитие, когда ревность мужа возобновилась (Turbott, 1981). Описана также патологическая ревность у пациентов гомосексуальной ориентации (Gordon et al., 1997). Во время экономических кризисов отмечено повышение уровня заболеваемости с проявлениями бредовой ревности (Shepherd, 1961).
Роль сопутствующего злоупотребления алкоголем и наркотиками
Корреляции между злоупотреблением алкоголем и патологической ревностью общепризнаны (Shepherd, 1961). По данным двух исследований, патологическая ревность была выявлена соответственно у 27 и 34% мужчин, лечившихся по поводу алкоголизма в специализированном учреждении (Shrestha et al., 1985; Michael et al., 1995).
Учитывая распространенность в Великобритании таких расстройств, как употребление алкоголя с вредными последствиями и алкогольная зависимость, эти цифры показывают, что патологическая ревность — нередкое явление.
Некоторые авторы считают, что злоупотребление алкоголем приводит к манифестации существовавшей патологической ревности, но редко является ее первичной причиной (Langfeldt, 1961; Shepherd, 1961; Cobb, 1979). Эту точку зрения оспаривают Michael и коллеги (1995), описавшие 65 мужчин из группы в 71 человек, у которых патологическая ревность проявилась после развития алкогольной зависимости и, по-видимому, была вторичной.
Употребление амфетамина и кокаина может привести к развитию бреда супружеской неверности, который может сохраняться после прекращения интоксикации (Shepherd, 1961). Описан случай, когда после назначения дексамфетамина для лечения расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD) у взрослого мужчины развилась патологическая ревность (Pillai & Kraya, 2000).
Вероятное объяснение патологической ревности, которая явно проявляется только в периоды интоксикации, заключается в том, что она существует и в другое время, но в подавляемой форме. Разблокирование, сопровождающее интоксикацию, приводит к ее манифестации. Начало употребления психоактивных веществ некоторыми людьми может оказаться попыткой преодолеть симптомы пограничного или параноидного расстройства личности с сопутствующими проявлениями ревности.
Опасность, которую представляют лица с патологической ревностью
Подкрепляющие формы поведения
Как только возникают подозрения в неверности партнера, они быстро охватывают личность. Явные формы поведения, направленного на расследование этих подозрений и предубеждений, встречаются часто, их замечают все заинтересованные лица. Такое поведение включает расспросы партнера, повторные телефонные звонки на работу и внезапные посещения, преследование или привлечение частных детективов для наблюдения за партнером. Ревнивцы могут обыскивать одежду и личные вещи партнера, читать его дневники и письма, проверять постельное белье, нижнее белье и даже половые органы, пытаясь найти доказательства половой активности. Они могут использовать подслушивающие устройства для записи разговоров, чтобы вскрыть тайные связи, а некоторые доходят до крайних мер, включая насилие, с целью добиться признаний со стороны своего партнера.
Обвиняемый партнер считается виновным, пока не предоставит доказательств невиновности, но этого никогда не происходит. Героические усилия с целью доказать невиновность или отвергнуть обвинения всегда претерпевают неудачу, так как иррациональные мысли не могут быть преодолены рациональным путем (Shepherd, 1961; Mooney, 1965; Seeman, 1979).
Опасность для самого себя
Суицидальные мысли нередко сопровождают патологическую ревность, учитывая возможность сопутствующей депрессии и злоупотребления психоактивными веществами. Агрессивные поступки по отношению к партнеру могут сопровождаться глубоким чувством раскаяния, которое может привести к суицидальным действиям (Shepherd, 1961). В исследовании, проведенном в Великобритании, Mooney (1965) обнаружил, что 20% лиц, страдающих патологической ревностью, совершили суицидальные попытки. Когда ревность приводит к убийству партнера, это может сопровождаться самоубийством (West, 1965).
Опасность для окружающих
Насильственные действия могут сопровождать любые взаимоотношения, отмеченные ревностью, однако опасность может быть большей при патологической ревности (Mullen, 1990). В некоторых культурах ревностью пытаются оправдать насилие по отношению к партнеру, и в некоторых судах это может быть использовано адвокатами в целях защиты. Жертвами убийств чаще всего становятся партнеры или бывшие партнеры; это относится к преступлениям, совершаемым как женщинами, так и мужчинами.
Dell (1984) показал, что “любовная ревность / собственнический инстинкт” были причиной 17% всех убийств в Великобритании. Mowat (1966) сообщил о 110 лицах, страдавших патологической ревностью, которые совершили убийства или нанесли тяжелые травмы и были помещены в судебно-психиатрическое учреждение в Великобритании. В 94 случаях были жертвами их партнеры. В исследовании, проведенном Mooney (1965), 14% лиц с проявлениями патологической ревности совершили “попытки убийства”, в большинстве случаев в отношении партнера, к которому у них были претензии.
Повторное отрицание супружеской неверности может спровоцировать сильный гнев и насилие. В другом варианте партнер, которому в течение длительного времени приходится выслушивать подобные претензии, устав от бесконечных допросов и обвинений в неверности, может сдаться и дать ложные признания, вызвав тем самым сильный гнев ревнивца.
Семейное насилие часто встречается как результат ревности — нормальной или патологической. По данным британского исследования преступности, 23% женщин и 15% мужчин подвергались физическому насилию со стороны своих партнеров (Mirrlees-Black, 1999). Семейное насилие связано с повышенной опасностью смерти от рук человека, прибегающего к насилию. Оно также коррелирует с патологической ревностью в рамках пограничного расстройства личности у мужчин (Dutton, 1994).
Mullen и Maack (1985) в проведенном в Великобритании исследовании обнаружили, что более половины лиц, страдающих патологической ревностью, проявляли физическое насилие по отношению к своему партнеру, однако никто из них не попал в поле зрения правоохранительных органов. Мужчины с проявлениями патологической ревности чаще направляют агрессию на своих партнеров по сравнению с женщинами, страдающими патологической ревностью, и чаще наносят более тяжелые травмы.
Silva и коллеги (1998) изучили в США выборку из 20 лиц, страдавших патологической ревностью, 19 из которых — мужчины. Авторы обнаружили, что 13 человек угрожали убийством своим супругам в связи с предполагаемой неверностью с их стороны, из них девять совершили насильственные действия против партнеров. Из всей выборки 12 человек совершили насилие в отношении супругов, три из них использовали оружие. Наличие параноидного бреда и императивных галлюцинаций с приказами совершить насилие было связано со случаями насилия; это свидетельствует о том, что лица, страдающие бредовой ревностью и предпринявшие насильственные действия, могли сделать это под влиянием психотической симптоматики. Употребление алкоголя также коррелировало с более высоким риском насильственных действий.
Могут отмечаться обвинения и насильственные действия в отношении третьих лиц, которые рассматриваются как любовники партнера (Tarrier et al., 1990). По данным исследования Mowat (1966) семь из 110 жертв убийств или получивших тяжелые травмы были предполагаемыми любовниками. Более 50% предполагаемых любовников, по данным исследования Silva и коллег (1998) на тему бредовой ревности, были известны ревнивцам. Однако никаких серьезных угроз им не предъявлялось и насильственных действий против них не совершалось.
Различия между полами в характере физического насилия в отношении партнеров, по мнению Mullen и Maack (1985), трудно оценить, так как насильственные действия мужчин против женщин могут скрываться. Это же касается проблемы точного разграничения между бредовыми, навязчивыми и сверхценными идеями ревности — трудно установить относительный риск насильственных действий при каждой из форм. И все же психотическая форма бредовой ревности, как и вообще психозы, чаще коррелирует с насилием. В целом патологическая ревность является признаком бредового мышления и поэтому связана с высоким риском насилия.
Опасность для детей
Дети, проживающие в семье, могут подвергаться эмоциональному и физическому насилию в результате действий одного из родителей, страдающего патологической ревностью. Дети могут быть свидетелями скандалов и физического насилия в отношениях между родителями и могут получать случайные травмы при таких насильственных действиях. Партнер, страдающий патологической ревностью, может заставлять детей шпионить за другим родителем. Дети могут также стать свидетелями убийства или самоубийства, совершенных их родителями.
Другие виды опасности
У партнеров людей, страдающих патологической ревностью, могут развиваться психические расстройства, в том числе тревога и депрессия, или они могут начать злоупотреблять психоактивными веществами (Tarrier et al., 1990). Vauhkonen (1968) описал два случая, когда ревность стала известна окружающим только после того, как партнеры совершили суицидальные попытки в ответ на постоянные необоснованные обвинения. В редких случаях партнеры сами могут прибегать к насилию в связи с повторными скандалами. Серьезный психологический ущерб для отдельных лиц, супружеских пар и семей в связи с патологической ревностью обсуждается в работе Cobb (1979).
Оказание помощи при патологической ревности
Диагностика
Диагностика патологической ревности требует многостороннего подхода (вставка 6). Необходимо тщательно изучать анамнез и по возможности опрашивать обоих партнеров по отдельности и вместе. К проблеме ревности следует подходить тактично, так как ревнивец может считать, что трудности возникают в связи с предполагаемой неверностью партнера, а не с его собственной ревностью. Важно собрать полный психиатрический анамнез, оценить психическое состояние, обратив особое внимание на проявления ревности, провести дифференциальный диагноз между бредовыми, навязчивыми или сверхценными идеями ревности, чтобы оценить опасность. Следует тщательно изучить данные о сопутствующем психическом расстройстве или злоупотреблении психоактивными веществами. Рекомендуется провести несколько интервью для оценки супружеских взаимоотношений, при этом информация о сексуальном и семейном насилии в прошлом должна быть получена от обоих партнеров, которых желательно опрашивать как отдельно, так и вместе.
Оценивая риск самоубийства, вопрос о суицидальных мыслях следует ставить обоим партнерам. Следует расспрашивать о ссорах, скандалах, об угрозах и о насильственных действиях со стороны ревнивцев, чтобы оценить опасность насильственных действий, особенно по отношению к партнерам или к третьим лицам, которых считают соперниками. Опасность для детей, которые проживают в семье, также должна учитываться, и обеспечение безопасности детей является одной из первостепенных задач.
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 6. Диагностика патологической ревности
Собрать полный психиатрический анамнез, включая:
· аффективные и психотические расстройства;
· насильственные действия и угрозы;
· качество отношений;
· состав семьи;
· злоупотребление психоактивными веществами;
· анамнез получать от супругов при совместном и при индивидуальном опросе.
Оценить психическое состояние, в том числе:
· форму патологической ревности;
· сопутствующие психопатологические симптомы;
· признаки органического поражения головного мозга.
Оценить опасность в отношении обоих партнеров с учетом:
· самоубийства;
· семейного насилия в анамнезе;
· насильственных действий в анамнезе по отношению к третьим лицам (например, к предполагаемому сопернику);
· опасности для детей.
--------------------------------------------------------------------------------
Вмешательства, которые начинаются после диагностики
Целесообразно проинформировать обоих партнеров об опасности такого состояния. Следует получить согласие от пациента, за исключением тех случаев, когда опасность для других лиц является серьезной и сиюминутной, в таком случае принцип конфиденциальности может быть нарушен. Необходимо предпринять все меры для того, чтобы защитить возможную жертву: это может варьировать от дачи совета этому лицу до заявления в полицию. Если степень опасности высока, человека, страдающего патологической ревностью, следует немедленно госпитализировать. Также следует принимать меры, чтобы обеспечить безопасность детей.
При наличии случаев насилия в анамнезе следует объяснять, что физическое насилие является нарушением закона и недопустимо. Уголовное и гражданское законодательство (Закон о семье 1996 года) обеспечивает защиту от семейного насилия, и пострадавшим можно посоветовать обратиться к адвокату. Меры по защите детей должны проводиться в соответствии с Законом о детстве 1989 года, если есть основания подозревать, что ребенок подвергается или может подвергаться насилию (Department of Health 1999).
Лечение
Для оказания помощи в случаях патологической ревности могут применяться различные биологические и психосоциальные методы. Сюда входят лекарственная терапия, психотерапия и помещение в стационар (вставка 7).
--------------------------------------------------------------------------------
Вставка 7. Оказание помощи при патологической ревности
Принципы оказания помощи:
· лечение психических расстройств;
· снижение уровня опасности.
Биологические методы:
· назначение антипсихотических препаратов;
· применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Психосоциальные методы:
· лечение по поводу злоупотребления психоактивными веществами;
· когнитивно-бихевиоральная терапия;
· терапия супружеских пар;
· динамическая психотерапия;
· меры по защите детей;
· помещение в стационар (при необходимости принудительная госпитализация);
· обеспечение раздельного проживания партнеров.
--------------------------------------------------------------------------------
Лекарственная терапия
В рамках бредовых расстройств или шизофрении бред супружеской неверности как моносимптом может поддаваться лечению антипсихотическими препаратами (Mooney, 1965; Byrne & Yatham, 1989). При навязчивой ревности в сочетании с депрессией или без таковой лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина может принести пользу (Lane, 1990; Gross, 1991; Stein et al., 1994).
Психосоциальные вмешательства
При патологической ревности эффективна когнитивная терапия, особенно это касается случаев с преобладанием навязчивостей (Cobb & Marks, 1979; Bishay et al., 1989; Dolan & Bishay, 1996). Также применяется терапия супружеских пар (Cobb, 1979) и индивидуальная динамическая психотерапия (Seeman, 1979). Динамическую психотерапию целесообразно применять для лечения патологической ревности у лиц, страдающих пограничным и параноидным расстройствами личности.
При необходимости следует воздействовать на злоупотребление психоактивными веществами с использованием общепринятых методов, таких как мотивационное консультирование.
Помещение в стационар
В случаях, когда патологическая ревность сопровождается явными страданиями, значительной опасностью для ревнующего или для окружающих, а также при неэффективности внебольничного лечения необходима госпитализация.
Если патологическая ревность остается резистентной к лечению, раздельное проживание партнеров может быть единственным эффективным методом решения проблемы (Shepherd, 1961). После помещения пациента в стационар проявления патологической ревности могут временно исчезнуть в связи с разделением партнеров, но при прочих равных условиях они обычно возобновляются при восстановлении прежних обстоятельств. Социальный работник должен помочь пострадавшей стороне обратиться к местным властям, как того требует Жилищный кодекс 1966 года, согласно которому человек, подвергающийся семейному насилию, считается бездомным. Предоставление специального жилья предусмотрено в первую очередь для беременных женщин и женщин с маленькими детьми или для лиц, считающихся социально незащищенными.
После организации раздельного проживания партнер, страдающий патологической ревностью, может по-прежнему вмешиваться в жизнь жертвы и даже преследовать ее, считая, что он сохраняет права на партнера, требуя примирения и ожидая проявлений верности. Те из сталкеров, у кого раньше были близкие отношения с жертвами, чаще совершают против них насильственные действия (Mullen et al., 2000). Законодательные акты, такие как Закон о защите от оскорбления 1997 года, могут быть основой для защиты и необходимо рекомендовать ими воспользоваться тем, кто от этого страдает (Royal College of Psychiatrists, 2002).
Прогноз
Обычно прогноз патологической ревности зависит от основного заболевания, наличия коморбидных психических расстройств и от резистентности к терапии. Langfeldt (1961) и Mooney (1965) отмечали, что одна треть их пациентов продемонстрировали значительное улучшение, но у тех, кто страдал психотическими расстройствами, прогноз был хуже. Вероятность того, что патологическая ревность возникнет снова, довольно велика, поэтому рекомендуется тщательное наблюдение в течение длительного времени. Scott (1977) описал несколько повторных убийств по причине патологической ревности, совершенных после освобождения из мест заключения или после выписки из специальной больницы после многих лет видимого благополучия. Однако автор не указал, какое лечение получали эти лица.
Выводы
Патологическая ревность является скорее симптомом, чем диагнозом. Она может проявляться в форме бредовых, навязчивых или сверхценных идей либо их комбинаций. Природа ее видов и другие особенности, обнаруживаемые на основании данных анамнеза и изучения психического состояния, помогут выявить основное заболевание или заболевания и оказать соответствующую помощь. Злоупотребление алкоголем, несомненно, является существенным фактором, и любое злоупотребление психоактивными веществами должно рассматриваться как приоритетная мишень при оказании помощи.
Патологическая ревность может принести тяжелые страдания обоим партнерам в рамках их взаимоотношений, а также членам их семей. Она опасна серьезными насильственными действиями и самоубийством. Понятно, что раннее выявление и лечение являются наиболее важными факторами предупреждения серьезных последствий, и в этом плане всегда должна сохраняться настороженность. Чтобы снизить уровень опасности, при необходимости лиц, страдающих патологической ревностью, можно госпитализировать, одновременно приняв меры по защите потенциальных жертв. В современных условиях врачи располагают разнообразными методами лекарственной терапии и набором психосоциальных вмешательств для воздействия на это расстройство, и его прогноз может быть не таким неблагоприятным, как это считалось раньше. Учитывая возможность трагических последствий, патологическую ревность считают симптомом, который требует интенсивных вмешательств.
@темы: психология, психиатрия
Где стол был яств, том гроб стоит.
Приятно читать, что все так замечательно отдыхают и продуктивно работают. 
